手写病历书写规范模板

嘿，朋友，说到手写病历书写规范模板，我之前还真写过不少。不过具体到每个细节，比如格式、字体、间距这些，我这记不太清了。不过我可以给你大致说说我在医院那会儿见过的样子。
记得有一次，我在某年的某家医院实习，那时候跟着一个老医生学写病历。他的病历本都是按照这样的格式来的：
1. 基本信息：首先是患者的姓名、性别、年龄、就诊日期、门诊号或住院号，一般都用钢笔或水笔写，字体工整。
2. 主诉：这部分写患者来就诊时的主要症状和持续时间。比如说，“患者主诉：左侧腰部疼痛，伴有放射痛，已持续2周。”
3. 现病史：这里详细描述患者的病情发展过程，包括发病时间、地点、诱因、症状变化等。记得有一次，一个患者肩周炎，我写的就是“患者于1个月前无明显诱因出现左侧肩部疼痛，逐渐加重，活动受限。”
4. 既往史：这部分记录患者以前有没有类似的病史或者重大疾病。
5. 体格检查：这里是医生对患者的检查结果，包括全身各系统的检查。
6. 辅助检查：如果有做过血检、B超、X光等检查，这部分要写上。
7. 诊断：根据以上信息，给出最终的诊断结果。
8. 治疗措施：包括药物、物理治疗、手术等。
9. 医嘱：对患者的后续治疗和注意事项进行交代。
写病历的时候，字体要尽量工整，间距要一致，一般用蓝色或黑色水笔。记得，病历是要留存的，所以书写要规范，不能乱涂乱画。
，对了，还有一点，病历书写要客观、真实、及时，不能有错别字。这可是关系到患者治疗的大事，可马虎不得。
，说得有点多了，反正就这么多吧。如果具体到某个部分，你可以再问我。这块我没碰过，不敢乱讲。哈希望对你有帮助！

手写病历书写规范模板如下：
--- 患者基本信息
- 姓名：__________ - 性别：__________ - 年龄：____岁 - 身份证号：__________ - 联系电话：__________ - 入院日期：____年__月__日
主诉
患者主诉：__________（详细描述主要症状及持续时间）
现病史
1. 发病时间：____年__月__日 2. 发病地点：__________ 3. 症状特点： - 症状一：__________ - 症状二：__________ - 症状三：__________ - 持续时间：__________ 4. 病程中伴随症状：__________ 5. 既往治疗情况：__________
既往史
1. 基础疾病：__________ 2. 过敏史：__________ 3. 手术史：__________ 4. 感染史：__________
个人史
1. 职业：__________ 2. 工作环境：__________ 3. 生活习惯：__________ 4. 饮食习惯：__________
家族史
1. 家族中类似疾病史：__________ 2. 家族遗传性疾病史：__________
体格检查
1. 生命体征： - 体温：____℃ - 脉搏：____次/分 - 呼吸：____次/分 - 血压：____/____ mmHg 2. 神经系统： - 神志：__________ - 肌力：__________ - 肌张力：__________ - 感觉：__________ - 反射：__________ 3. 其他系统： - ________：__________ - ________：__________ - ________：__________
辅助检查
1. 实验室检查： - __________：__________ - __________：__________ - __________：__________ 2. 影像学检查： - __________：__________ - __________：__________ 3. 其他检查： - __________：__________ - __________：__________
诊断
1. 初步诊断：__________ 2. 考虑诊断：